各社保分局，相关市内定点医疗机构：

根据《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府[2021]1号）、《惠州市社保基本医疗保险门诊特定病种诊断标准及有关规定》（惠市人社2015[284]号）以及本市基本医疗保险管理的有关规定，结合基本医疗保险经办实际，现就做好基本医疗保险门诊特定病种（以下简称门特）待遇申请和管理有关工作通知如下：

一、 待遇资格确认的医疗机构

（一）第一批具有待遇资格确认的定点医疗机构

本市基本医疗保险门特待遇资格确认业务由市内定点医疗机构完成。具有特定门诊申请权限的医院有：惠州市中心人民医院（含仲恺院区）、惠州市第一人民医院、惠州市中医医院、惠州市第三人民医院、惠州市中大惠亚医院、第一妇幼保健院、各县区人民医院、各县区中医院、第二妇幼保健院、中信惠州医院、惠阳三和医院、惠博医院；重症精神类疾病须在惠州市第二人民医院及各县区指定的精神病医院办理，肺结核须在惠州市结防所、慢病站及各县区指定的结核病专科医院办理。

（二）第二批具有待遇资格确认的定点医疗机构

惠州市二级以上定点综合医院（含三级专科医院）。

二、 待遇资格的申请和确认

基本医疗保险参保人（以下简称参保人）提供有效身份证明原件、社会保障卡、近一年相关病历资料原件和复印件到定点医疗机构申请门特待遇。定点医疗机构应严格按照《惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种诊断标准及有关规定》（以下简称《诊断标准》），确认参保人是否符合享受门特待遇的资格条件。具体如下：

（一）受理

参保人符合申请条件的，由定点医疗机构接诊医师在《 惠州市基本医保门诊特定病种待遇认定申请表》上填写病种相关病情摘要、主要既往史、诊疗计划、辅助检查结果及申请病种名称。

（二）复核

相关专业的科主任按照《诊断标准》审核参保人是否符合申请条件并签名确认。

（三）审核

由定点医疗机构医保办完成审核。医保办负责审核申请资料是否齐全、是否按《诊断标准》要求收取病历资料以及受理、复核的医师是否具备相应资格，并盖章确认。

（四）系统登记

经审核后，定点医疗机构在5个工作日内在市医疗保险系统中完成登记备案。

（五）交接

当月所有审核通过的门特待遇申请，须在次月将汇总表提交至定点医疗机构所属社保经办机构。

（六）申请结果查询

定点医疗机构在备案复核后，系统会自动发送短信告知参保人的申请信息。参保人可持社会保障卡通过社保自主终端或到市内定点医疗机构查询并打印《惠州市基本医保门诊特定病种待遇确认书》。

（七）选点

参保人的门特病种备案成功后，须选定一家定点医疗机构作为本人的选点就诊机构，参保人在选点医疗机构就医购药纳入社保基金支付。

三、 定点医疗机构门特的管理

为保证符合条件的参保人及时准确地享受到门特待遇，定点医疗机构应加强相关管理，合理组织人力、清晰流程、规范操作，须做好以下工作。

（一）优化参保人申办流程，制定申办指引。

（二）建立门特待遇申办的内控检查制度，防止因本单位工作人员提供虚假资料、不按标准确认等情形导致基本医疗保险基金流失的情况发生。内控过程中发现未按标准审核门特待遇的，及时通知并配合定点医疗机构所属社保机构进行处理。

（三）配合各级医疗保险行政部门、社保机构对门特待遇申办、就医费用进行监督检查，按要求提供与监督事项有关的资料；配合各级社保机构抽调医学专家参加监督检查工作。

（四）加强参保人门特申请、就医、结算过程中的身份核实，参保人因行动不便等原因由他人代取药的，结算时应存留代办人联系电话和身份登记，方可记账结算。

（五）严格门特费用的支付结算，未经确认的门特或与备案病种无关疾病的就医费用不纳入门特支付范围。

四、 日常检查

定点医疗机构所属社保分局负责检查监督区内定点医疗机构门特备案工作，建立健全医学检查制度。

（一）各社保经办机构应结合实际工作，定期组织专人或医学专家对本辖区定点医疗机构门特待遇备案资料进行检查，检查率不低于10%。检查内容包括但不限于定点医疗机构是否按《诊断标准》确认资格并收取资料，是否存在弄虚作假等违法、违规问题。

在日常管理时，重点检查无限额病种和年度新增门特资格参保人的门特就医费用情况。检查内容包括但不限于定点医疗机构是否将参保人未经确认的门特或其他非门特疾病就医费用纳入门特支付范围等。

（二）各社保经办机构应按医保政策及协议规定对检查中发现的违规情况进行处理，发现违法行为应及时移交相关行政主管部门。

1. 定点医疗机构未按诊断标准确认门特资格的，须向确认待遇资格的定点医疗机构追回已支付的医疗保险基金，同时取消定点医疗机构违规办理的相关参保人员门特病种待遇认定信息。

2. 各社保经办机构发现定点医疗机构违规为参保人办理门特备案、出具虚假资料骗取医疗保险基金支出或者帮助他人骗取医疗保险待遇的， 根据《中华人民共和国社会保险法》、《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府[2021]1号）和《惠州市人力资源和社会保障局 发展和改革局 财政局 卫生和计划生育局 食品药品监督管理局关于社会基本医疗保险定点机构的管理办法》（惠市人社〔2016〕126号）等法律法规的规定，视情况暂停或取消定点医疗机构门特待遇资格备案的资格。

五、 其他

定点医疗机构自《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府[2021]1号）系统上线开始受理参保人门特待遇的申请备案。

惠州市社会保险基金管理局

2021年1月18日