惠州医保业务办事须知

 惠州基本医疗保险参保须知

一、惠州基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

（一）参加职工医保的有：

1、本市内各用人单位的全体职工；

2、有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工；

3、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、在本市灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民以及其他灵活就业人员；

4、法律、法规、规章规定的其他单位和人员，按照有关规定参加职工医保。

上述人员可由用人单位或本人到税务部门办理参保、缴费和登记等相关手续。

（二）参加居民医保的有：

1、拥有本市城镇或农村户籍的居民，参加了职工医保的除外；

2、在本市各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生），在中职技校（院，含民办）接受全日制教育的学生；

3、在惠异地务工人员参加本市职工医保后，随其生活并在本市中小学或幼儿园就读、学龄前的子女；夫妻一方为本市户籍并已参加职工医保的，其非本市户籍的子女。

4、因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工（以下简称困难企业人员）；

5、在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民和其他符合国家、省有关文件规定的人员，可按照规定参加居民医保。

二、各类基本医疗保险的缴费

1、机关、事业单位、社会团体的职工必须参加综合基本医疗保险；其他用人单位或个人可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。

2、居民医保以家庭为参保单位，同一户口簿内符合参保条件的成员应同时参保。参保学生以学校或班级为单位参保，相关手续到所属乡镇社保所或医保经办机构办理。

居民医保费由参保居民按自然年度缴交。在一个年度内新参加居民医保的，应一次性缴纳当年医保费。连续参保的参保居民原则上应在每年的9月1日起至12月31日，到户籍所在地医保经办机构或社保所办理参保手续，并缴纳下一年度的医保费。

年度内缴纳当年居民医保的参保居民在6月30日前缴纳当年居民医保费的，只需按规定缴纳个人缴费部分；在7月1日至12月31日参保并缴纳当年医保费的（不含缴纳下一年度医保费的），需同时缴纳当年度的各级财政补助部分（当年出生的新生儿、职工医保转居民医保的人员除外）。

3、符合本市入户条件的新生儿在出生后8个月（含8个月）内参保的，新生儿自出生之日起至办理参保缴费手续期间内因病住院（或因抢救无效死亡的）发生政策内费用，由居民医保基金按规定支付。新生儿跨年度产生的住院医疗费用，须缴纳上一年度的医疗保险费后，居民医保基金方可按规定支付；新生儿因抢救无效死亡的，凭医学死亡证明和夫妻双方的结婚证与户口簿登记参保缴费。

温馨提示：参保人应到指定金融机构办理“惠州市社会保障卡”（以下简称社保卡）和在有关渠道激活领取“医保电子凭证”（以下简称医保凭证），社保卡或医保凭证办理成功后，参保人凭社保卡或医保凭证就医或购药。在未办理社保卡或医保凭证前就医或购药的，须出示本人身份证或户口簿原件。

门诊就医须知

参保居民应在本市行政区域内就近选择一家乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）或街道办事处社区卫生服务中心，其中未成年人可选择一家儿童医院；参保职工可在本市行政区域内选择一家定点医疗机构，作为本人的普通门诊定点医疗机构。参保人选定的门诊定点机构，1个年度内保持不变。除以下所述特殊情形外，需变更下一年度门诊定点的，需在每年9月至12月到所选门诊定点医疗机构或参保地医保经办机构（含镇街党群服务中心）办理变更定点手续，或在“粤医保”微信小程序选择“门诊选点登记”办理变更手续。参保人在选定的门诊定点医院方可进行医保门诊报销，结算时只需支付个人自付费用即可。

参保人有下列情形之一的，年度内可以变更一次门诊定点机构：一、参保人因家庭住址或常住地发生改变的；

二、用人单位常住地发生改变或参保人工作单位发生变化的；三、参保人在职工医保与居民医保之间转换的；四、原定点门诊医疗机构变更地址或取消定点资格的；四、参保人符合计生政策怀孕的；五、参保人年度内尚未在原选定门诊定点机构报销普通门诊费用的。

各级医院的报销比例如下表：

市内定点医院住院须知：

1.参保人因病（含已办理生育备案的参保人）在本市行政区域内定点医院就医的，应出示社会保障卡，未办社会保障卡提供身份证（未办理身份证的儿童提供户口

市内定点医院住院报销比例

因意外伤害住院须知

参保人因意外伤害住院治疗的，应向医疗机构说明具体情况，填写相关表格后凭以下资料到医保经办机构办理医疗待遇待批：

一、《惠州市基本医疗保险住院通知书（意外伤害预受理）》（就医医院盖章确认）；

二、《惠州市基本医疗保险待遇核查表》（现场填写）；

三、身份证或社会保障卡（核原件留复印件）；

四、提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关材料复印件。

经调查、审批通过后，按住院报销的相关规定进行报销。在获得批复前，医疗费用先由个人垫付。

申办异地就医备案登记须知

一、申办异地就医登记人员范围：

（一）异地安置退休人员：在我市退休后，在市外同一异地定居并且户籍迁入定居地的参保人。

（二）异地长期居住人员：长期在市外同一异地连续居住生活满半年的参保人，包括在异地就读的参保人。

（三）常驻异地工作人员：用人单位派驻异地工作且在市外同一异地连续工作满一年的参保人。

（四）异地转诊人员：因病情需要需转往异地就医的参保人。

（五）异地急诊抢救人员：因急诊和抢救需要而在异地就医的参保人。

（六）其他临时外出就医人员：其他符合规定的在异地就医的参保人。

二、异地就医登记需提供以下资料：

（一）申请人社会保障卡（原件及复印件）。

（二）到医保经办前台办理的，需填写《异地就医登记备案表》，电子版表格可登录广东政务服务网“惠州市医疗保障局-网上服务窗口”（http://www.gdzwfw.gov.cn/portal/branch-hall?orgCode=MB2C92130），点击“公共服务”，找到基本医疗保险参保人异地就医备案事项，点击“申请材料”，在“材料清单”中找到相应表格进行下载。

（三）不同人员还需分别提供以下资料：

1、异地安置退休人员：退休后居住地为户籍所在地的，提供户口簿首页和本人常住人口登记卡复印件并核对原件以及个人承诺书。

2、异地长期居住人员：①居住证明复印件并核对原件；②在异地就读的参保人需提供学生证或录取通知书（核原件留复印件）或个人承诺书。

3、常驻异地工作人员：参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书，均需加盖单位公章。

4、异地转诊人员：由具有转诊转院资质的定点医疗机构开具转诊转院证明材料，并上传至省医保平台，上传成功后即视同备案，无需另作登记。

5、异地急诊抢救人员：省内异地急诊抢救人员无需备案，跨省内异地急诊抢救人员需提交门急诊病历或入院记录等相关急诊入院证明资料。

6、其他临时外出就医人员：无需提供额外材料。

三、办理方法

（一）打开“粤医保”微信小程序，在主页点击异地就医，填写相关信息并提交，完成备案。

（二）打开“粤省事”微信小程序，在主页点击医保-异地就医-异地就医备案登记，填写相关信息并提交，完成备案。

（三）携带有效资料到医保经办前台办理。

（四）致电参保所属医保经办机构办理（仅支持“其他临时外出就医人员”备案）。

四、注意事项

（一）办理异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的人员，同时开通普通门诊直接结算报销，并可以在备案地和参保地双向享受医保待遇；若因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，需填写《异地长期居住人员承诺书》；以承诺制办理异地就医备案的人员，仅可在备案地享受医保待遇，无法在惠州享受待遇，后续向所属医保经办机构补充相关备案材料后，可开通双向享受待遇。

（二）异地安置、异地长期居住、常驻异地工作三类人员在非选定的统筹区就医的，需办理其他临时外出就医人员备案，备案有效期默认为6个月。

（三）参保人员因急诊抢救在省内异地就医的，无需备案，按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。因病情紧急在省外异地联网结算医院急诊住院的请在出院前提供患者社会保障卡、急诊入院证明等相关急救资料、《异地就医登记备案表》到参保地所属医保经办机构填写《惠州市省内联网结算医院急诊住院讨论表》办理备案手续。电子版表格可登录广东政务服务网“惠州市医疗保障局-网上服务窗口”（http://www.gdzwfw.gov.cn/portal/branch-hall?orgCode=MB2C92130），点击“公共服务事项”，找到基本医疗保险参保人异地就医备案事项，点击“申请材料”，在“材料清单”中找到相应表格进行下载。

（四）其他临时外出就医人员前往广东省内其他地市就医可免备案，跨省就医仍需按本须知办理备案手续。

（五）所持的社会保障卡无医保金融账户的办理者，还需提供本人在本市开户的银行帐户复印件，仅限本市的七大行：中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行。

五、长期异地就医备案人员信息变更

（一）备案人员的信息发生变化，如：变更异地住址、就诊医院、电话等，需携带社会保障卡向参保地医保经办机构申请变更，3个工作日完成审核。

（二）信息变更需填写《异地就医登记备案表》，电子版表格可登录广东政务服务网“惠州市医疗保障局-网上服务窗口”（http://www.gdzwfw.gov.cn/portal/branch-hall?orgCode=MB2C92130），点击“公共服务”，找到基本医疗保险参保人异地就医备案事项，点击“申请材料”，在“材料清单”中找到相应表格进行下载。

六、医保报销结算

已办理异地就医备案登记手续的参保人因病在全国联网结算的医院住院，凭本人身份证及社会保障卡办理联网结算医院入院手续，出院时结清应由个人支付的费用，不再回参保地医保经办机构报销。医保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。因意外伤害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可联网结算，由个人全额垫付后，回参保地所属医保经办机构（含镇街党群服务中心）办理。

温馨提示

（一）省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

（二）办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

（三）到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

（四）异地安置、异地长期居住、常驻异地工作的人员备案手续需在入院前完成；省内及跨省异地转诊人员、跨省异地急诊抢救人员及其他临时外出就医人员，均需在出院前完成备案。

（五）无第三方责任外伤参保人享受省内异地就医直接结算服务。对于符合就医地基本医疗保险支付范围且参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》，由省内定点医疗机构为参保人员办理省内异地就医直接结算。

转院须知

一、转院办理

县级医院根据本院诊疗能力确定是否转往市内三级医院、市外医院就医，原则上应逐级转诊到市内三级医院，经市内三级医院诊治确需转往省内其他市定点医院治疗的，原则上应由市内三级医院转往广东省高水平医院，如遇急危重等特殊情况可由县级医院直接办理转院手续，惠阳、大亚湾、仲恺的三级医院转诊、转院按县级标准执行，已办理转院的，在转院有效期内无需办理异地就医备案即可直接结算。

二、医保报销结算

自行前往市外医院住院的，需在所属医保经办机构办理异地就医备案手续后，凭本人身份证、社会保障卡办理入院手续，出院时按自行转院的报销比例。经批准转院到广东省高水平医院住院的参保人，凭本人身份证、社会保障卡、转院证明办理入院手续，出院时按转院住院的报销比例。

在广东省高水平医院住院的参保人请在医院进行医保结算，医保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。因意外伤害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可联网结算 ，由个人全额垫付后，回参保地所属医保经办机构（含镇街党群服务中心）办理。