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血液透析

血液透析基本原理为身体的全部血液通过“人工通道”进入透析机（人工肾）过滤后将血液中的废物及毒素过滤出去，经过过滤的血液再通过“人工通道”回输入人体。“人工通道”即我们常说的血液透析血管通路。良好畅通的血管通路是血液透析顺利进行的前提，是血液透析患者的生命线。

1、常见血管通路

1.中心静脉透析导管

无隧道和涤纶套的透析导管（NCC）：又称临时透析导管。即时建立即时透析，长期应用血栓及感染发生率增高。

带隧道和涤纶套的透析导管（TCC）：又称长期透析导管。患者自身无法造瘘，心功能差，血压过低，需要长期透析患者，无穿刺痛苦，但感染风险较大。

即导管经皮插入患者的大静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉），一端留在静脉内，另一端露出皮肤，与透析机连接。

2.自体动静脉内瘘（AVF）：在皮下将动静脉连通在一起，使动脉血流到静脉血管里面，静脉血在有动脉的情况下发育、动脉化，让发育的静脉能够进行穿刺，供透析患者使用。适用于自身血管条件好的慢性肾衰竭维持性透析患者。因使用寿命长、感染率低、并发症少、手术费用低等优点，是维持性血液透析首选的血管通路。

3.移植物动静脉内瘘（AVG）：通过自体血管移植或人工血管连接肢体动脉和静脉而建立的人工血管通道。适用于血管硬化狭窄、糖尿病肾病等血管损害、外周血管条件较差，无法选择自身合适的血管进行吻合造瘘的患者。人工血管内瘘成熟期短，但造价昂贵。

2、建立血管通路时机

人体可建立血管通路的血管资源有限，保护好血管资源，就是延长透析生命。当对于计划选择血液透析作为肾脏替代治疗的患者，应尽量保护外周动脉、静脉及中心静脉。

明确诊断慢性肾脏病4期，有意向选择血液透析为肾脏替代治疗，且预计半年内须进入血液透析治疗。通路医生评估后可建立自体动静脉内瘘的，透析前2-3个月建立。如需建立移植物内瘘，透析前3-6周建立。如建立即穿型血管，可推迟至透析前数天。

3、建立血管通路时机

1.动静脉内瘘：

（1）动静脉内瘘侧的衣袖宽松，以防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体负重（负重＜10kg），避免内瘘侧肢体长时间下垂或上举。

（2）动静脉内瘘侧腕部避免佩戴首饰或手表，夜间睡觉时不要将内瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于内瘘侧。

（3）避免在内瘘侧肢体测血压和进行静脉输液、抽血。

（4）注意动静脉内瘘的局部卫生，每次透析前内瘘侧肢体用温肥皂水清洗干净，透析后穿刺点敷料应在第2日撤除，避免穿刺点沾水，以免增加感染风险。

（5）非透析日进行适当的血管充盈锻炼，适当按摩血管处，从而增加血管充盈度和皮肤、血管壁弹性。

（6）每天至少两次（晨起、睡前必须）触摸或听动静脉内瘘瘘口处的震颤情况，如果感觉不到有力的震颤或震颤减弱，请及时就医。

（7）透析间期限制液体的过多摄入，避免透析治疗日大量除水，血容量过低、血压过低，导致内痞堵塞。

2.中心静脉透析导管：

（1）保持伤口敷料的清洁、干燥，如有湿润、渗血等情况及时就医换药。

（2）股静脉置管患者禁止长时间坐位，防止导管扭曲、打折。

（3）留置导管的患者要选择穿较为宽松、干净的衣服，避免搔抓导致导管脱出。

（4）要经常观察置管处是否感染，看穿刺处是否有红肿、感觉有无热痛，体温是否正常，发现异常情况及时向医护人员报告。

（5）非抢救状况时，中心静脉导管仅用于血液净化治疗，不用于输血、输液。

4、内瘘锻炼

1.术后24小时轻度抬高手臂

2.指尖运动、对指运动：术后24小时，每天五组，每组循环五次。

指尖运动：将内瘘侧手臂放于桌面，依次抬起手指。

对指运动：内瘘侧手臂伸直，拇指依次与其他手指接触。

3.腕关节运动：内瘘术后3-7天，每天五组，每组循环五次。

内瘘侧手臂向前伸直，仅转动手腕向上、下、左、右方向转动，翻转手臂，向上转动一次，向下转动一次。

4.捏橡胶圈运动或上臂加压捏橡胶圈运动：内瘘术后两周（拆线后）及内瘘使用后的日常维护，每天三组，每组10~15分钟（150~200次）。
     捏橡胶圈运动：内瘘侧手臂握紧橡胶圈，抬起小臂向大臂靠近。
     上臂加压捏橡胶圈运动：内瘘侧手臂握紧橡胶圈，另一手在内瘘侧大臂加压，内瘘侧小臂抬起，向大臂靠近。