参保人因病（含符合计划生育政策生育和非因第三人意外伤害，下同）就医发生的在起付标准以上（特殊规定除外，下同）、最高支付限额以下的符合医保政策规定的药品、医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施范围的门诊、住院医疗费用（以下简称政策内费用），由医保基金按规定的比例给予支付。医保药品和医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准按国家和省规定的目录执行。

参保人因病发生的住院和门诊特定病种（以下简称门特）政策内费用，医保基金在一个年度内的最高支付限额为：职工医保统筹基金最高支付限额为60万元；居民医保基金最高支付限额为50万元。

参保职工年度内发生的住院和门特政策内费用，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付95%。参保居民年度内发生的住院和门特政策内费用，超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付，由参保人自行负担。

（一）普通门诊待遇：参保居民应在本市行政区域内就近选择一家乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）或街道办事处社区卫生服务中心（以下统称基层卫生服务机构），其中未成年人可选择一家儿童医院；参保职工可在本市行政区域内选择一家定点医疗机构，作为本人的普通门诊医疗机构（以下统称门诊定点机构）。参保人因病在门诊定点机构发生门诊政策内费用，医保基金支付标准如下：

1. 职工医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为1000元（其中，诊断为各类精神疾病的患者不设年度最高支付限额）；在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为80%、60%、55%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为140元。慢性病患者门诊发生的长处方医药费用不设单次限额，但不得超过年度限额的50%。

2. 居民医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元（其中，诊断为各类精神疾病的患者不设年度最高支付限额）；单次门诊费用支付比例为75%，每次支付限额为70元；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊及门诊定点机构为儿童医院的门诊费用，支付比例为60%，每次支付限额为60元。慢性病患者门诊发生的长处方医药费用不设单次限额，但不得超过年度限额的50%。

（二）住院待遇：参保人因病发生的住院政策内费用（含为办理当次住院手续前24小时内在本院发生的急诊和门诊检查政策内费用；留院观察期间发生的政策内费用，下同），在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按规定支付。

1. 住院起付标准：按医院等级确定，一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元，其中县级（含二级）中医院200元。本市行政区域外的医院，起付标准统一为1600元。住院政策内费用在起付标准以下的由参保人自负。

2. 住院政策内费用报销比例：参保人因病发生的住院政策内费用，由医保基金按如下标准支付：

（1）参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构就医或经批准按规定转诊、转院的（含本市行政区域外的急诊住院），发生的住院政策内费用，职工医保统筹基金的支付比例为95%；不按规定转诊、转院或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构住院或参保缴费不满6个月（含6个月）住院的，医保基金支付比例为50%。

（2）参保居民在本市行政区域内定点医疗机构就医或经批准按规定转诊、转院的（含本市行政区域外的急诊住院），发生的住院政策内费用，居民医保基金的支付比例为一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%。不按规定转诊、转院或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构住院的，医保基金支付比例为45%（异地就读的学生除外）。

（3）参保人应按卫生健康部门规定的分级诊疗要求就医，凡不按卫生健康部门确定的转诊、转院“病种清单”就医的，医保基金支付比例分别下调10个百分点（急诊除外）。

（4）定点医疗机构应根据自身诊疗能力和参保人病情需要办理转诊手续；确需转往省内其他市定点医疗机构治疗的，原则上由惠城区范围内三级医院（急诊除外）转往广东省高水平医院。惠阳区、大亚湾区和仲恺高新区的三级医院转诊、转院按县级标准执行。

（三）大病二次补偿待遇：参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用，经医保基金支付后的个人自付比例部分费用（含住院起付标准）累计达到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列医疗费用不纳入大病基金支付范围：

1. 不符合转诊、转院规定或自行到市外当地定点医疗机构就医的（异地就读的学生和本市行政区域外的急诊住院除外）。

2. 办理异地就医后到异地就医选定地区之外的医疗机构就医的（到本市行政区域内定点机构和符合当地转诊、转院规定到当地省级定点医疗机构就医除外）。

3. 在本市就诊不按规定转诊、转院下调的10个百分点。

（四）门特待遇：参保人享受门特待遇须经门特指定定点医疗机构确诊并选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构（有特殊规定的除外）；选定医疗机构原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。门特准入实施备案管理，本办法实施后符合门特准入标准的参保人可到指定定点医疗机构申请门特待遇，由指定定点医疗机构按照标准予以确认，同时出具《惠州市基本医保门诊特定病种待遇确认书》，并将确认信息上传医保经办机构备案。门特实行分类管理，药品目录、支付标准和诊断标准按省的规定执行。未纳入省门特目录的病种及门特待遇调整，由市医保部门在征求有关部门和医疗专家意见后制定。

门特费用年度限额为医保基金按比例支付部分和参保人个人按比例支付部分之和（以下简称门特限额）。门特限额原则上应按一个年度内的最高支付限额的月（或季）平均数逐月（或季）使用，不可跨年度使用。

与门特病种疾病诊疗无关的医疗费用，医保基金不予支付。

1. 一类门特共23项，门特限额为4000元（2021年1月1日零时后诊断为高血压或糖尿病的不设年度限额），职工医保基金的支付比例为95%，个人的支付比例为5%；参保职工连续缴费不满6个月（含6个月），职工医保基金的支付比例为50%，个人的支付比例为50%；居民医保基金的支付比例为55%，个人支付比例为45%（其中高血压、糖尿病医保基金支付比例同普通门诊一致）。具体为：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、高血压病二期以上（含二期）、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期、儿童白血病、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、脑梗死、甲状腺功能亢进性心脏病、重症肌无力、骨髓增生异常综合症、心脏瓣膜置换和癫痫。

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