1. 不符合转诊、转院规定或自行到市外当地定点医疗机构就医的（异地就读的学生和本市行政区域外的急诊住院除外）。

2. 办理异地就医后到异地就医选定地区之外的医疗机构就医的（到本市行政区域内定点机构和符合当地转诊、转院规定到当地省级定点医疗机构就医除外）。

3. 在本市就诊不按规定转诊、转院下调的10个百分点。

（四）门特待遇：参保人享受门特待遇须经门特指定定点医疗机构确诊并选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构（有特殊规定的除外）；选定医疗机构原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。门特准入实施备案管理，本办法实施后符合门特准入标准的参保人可到指定定点医疗机构申请门特待遇，由指定定点医疗机构按照标准予以确认，同时出具《惠州市基本医保门诊特定病种待遇确认书》，并将确认信息上传医保经办机构备案。门特实行分类管理，药品目录、支付标准和诊断标准按省的规定执行。未纳入省门特目录的病种及门特待遇调整，由市医保部门在征求有关部门和医疗专家意见后制定。

门特费用年度限额为医保基金按比例支付部分和参保人个人按比例支付部分之和（以下简称门特限额）。门特限额原则上应按一个年度内的最高支付限额的月（或季）平均数逐月（或季）使用，不可跨年度使用。

与门特病种疾病诊疗无关的医疗费用，医保基金不予支付。

1. 一类门特共23项，门特限额为4000元（2021年1月1日零时后诊断为高血压或糖尿病的不设年度限额），职工医保基金的支付比例为95%，个人的支付比例为5%；参保职工连续缴费不满6个月（含6个月），职工医保基金的支付比例为50%，个人的支付比例为50%；居民医保基金的支付比例为55%，个人支付比例为45%（其中高血压、糖尿病医保基金支付比例同普通门诊一致）。具体为：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、高血压病二期以上（含二期）、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期、儿童白血病、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、脑梗死、甲状腺功能亢进性心脏病、重症肌无力、骨髓增生异常综合症、心脏瓣膜置换和癫痫。

2. 二类门特共9项，医保基金的支付比例为95%，参保人个人的支付比例为5%；参保职工连续缴费不满6个月（含6个月），职工医保基金的支付比例为50%，个人的支付比例为50%。具体为：重症精神分裂症（共6类）的门特不设年度限额，使用“长效针剂”时，由医保基金按疗程支付包括治疗费用在内的医药费用；耐药性肺结核的门特限额为1.5万元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗）和骨髓增生异常综合症（放、化疗）的门特限额为3万元；血友病、内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）和慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）门特限额为5万元；恶性肿瘤（放疗、化疗、内分泌治疗，含“生物靶向药物”治疗、甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤）不设年度限额，由医保基金按疗程或药品使用限制性规定支付包括治疗费在内的医药费用，仍可享受一类门特待遇；地中海贫血不设年度限额，由医保基金按疗程支付包括治疗费用在内的医药费用。

3. 参保人患2项以上（含2项）门特病种疾病的，其门特限额标准以其中最高的一种确定，并在此基础上增加定额1000元；参保职工如患2项以上（含2项）门诊特定病种疾病的，其中有1项规定应在定点医疗机构就医的，须在定点医疗机构就医。

4. 参保职工经确认享受下列8项门特待遇的，可在本市行政区域内由医保经办机构指定的定点机构就医、购药：慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗丙型肝炎）、类风湿性关节炎、帕金森病、糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、高血压病二期以上（含二期）、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期和内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）。其中，2021年1月1日零时起诊断为高血压或糖尿病的患者（含2020年12月31日24时前诊断为高血压或糖尿病，但未享受门特待遇的），应在本人选定的门诊定点机构就医购药，所产生的医疗费用纳入医保基金支付范围。

5. 参保人经确认享受门特待遇的，只能在本市行政区域内的定点医疗机构就诊（符合转诊、转院“病种清单”的病种，经转诊、转院后可在就诊医疗机构就诊购药）；已办理异地就医手续在本市行政区域外当地定点医疗机构就医的及按本办法规定可在本市行政区域内由医保经办机构指定的定点机构就医、购药的除外。外配处方有效期，按国家和省有关规定执行。

6. 经确认享受门特待遇的参保人，因患肺结核活动期间和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗）等2项病种疾病的，门特待遇有效期为6个月，临床表现符合继续治疗条件的，经具有副主任职称以上专科医师确定，最长不超过12个月；耐药性肺结核最长不超过36个月。

（五）职工医保个人账户待遇：参加职工综合医保的参保职工和退休人员，建立个人账户。

1. 个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成。单位缴纳部分具体划入个人账户标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费基数的1%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费基数的1.3%划入；45周岁以上至退休前的职工（包括达到退休年龄但未达到规定缴费年限的参保职工），按本人缴费基数的2%划入；退休人员以本人基本养老金或退休金（未领取养老金或退休金及本人养老金或退休金低于全市上年度职工月平均工资80%的，按全市上年度职工月平均工资的80%计算）为基数按4.5%的比例划入，退休人员个人账户划入金额由职工医保统筹基金历年结余列支。

2. 个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女或本人其他亲属所发生的下列费用：

（1）在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用和到定点零售药店购买符合规定的商品所发生的费用；

（2）健康体检和预防接种疫苗费用（按规定免费的除外）；

（3）购买商业健康保险和缴纳医保费。

3. 参保职工死亡的，个人账户余额可由其法定继承人提取现金或消费；参保职工异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人账户每年以现金形式划入本人金融账户。

四、生育保障待遇清单

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]  下一页